Matrícula SIAPECAD:  

Nome: 

Matrícula SIAPE: 

Unidade de Lotação: 

Cargo:

Unidade de Exercício:

Período avaliado:

Chefia  Imediata: 

1. FUNDAMENTAÇÃO (Anexar cópia da FADI correspondente)

LOCAL E DATA:_________________________             ANEXO: _________  FLS

_____________________________________
SERVIDOR(A) AVALIADO(A)

2. CONSIDERAÇÕES DA CHEFIA IMEDIATA

                                                          ANEXO: _________  FLS

    RECONSIDERAÇÃO TOTAL. AO TITULAR DA UNIDADE PARA CONHECIMENTO.                            

       DEFERIMENTO PARCIAL. À CONSIDERAÇÃO DA AUTORIDADE  SUPERIOR.

       INDEFERIMENTO. À CONSIDERAÇÃO DA AUTORIDADE  SUPERIOR.

  LOCAL E DATA:_________________________________

_____________________________________

CHEFIA IMEDIATA

(CARIMBO/ASSINATURA)

3. DECISÃO DA AUTORIDADE SUPERIOR

       RECURSO PROVIDO

       RECURSO PROVIDO EM PARTE

       RECURSO IMPROVIDO

    LOCAL E DATA:_________________________________

_____________________________________

TITULAR DA UNIDADE

(CARIMBO/ASSINATURA)